Plano de saúde negou seu tratamento? Saiba o que fazer

Receber a notícia de que o plano de saúde negou um exame, uma cirurgia ou um tratamento é um dos momentos mais angustiantes para qualquer paciente e sua família. A boa notícia é que, em grande parte dos casos, essa negativa é considerada abusiva pelo Poder Judiciário — e existem caminhos rápidos para reverter a situação.

Quando a negativa é abusiva?

A operadora de saúde tem o dever de garantir o tratamento adequado ao beneficiário. De modo geral, a negativa pode ser questionada quando:

• O procedimento foi expressamente indicado pelo médico assistente;
• A recusa se baseia apenas no fato de o item não constar no Rol da ANS (que, segundo os tribunais, é exemplificativo em diversas situações);
• Há negativa de cobertura para doenças preexistentes após o prazo de carência;
• O plano alega que o tratamento é "experimental" sem fundamentação técnica adequada;
• Há limitação de sessões de terapias essenciais (como no caso do TEA/autismo).

Quem decide qual é o melhor tratamento é o médico que acompanha o paciente — não a operadora do plano de saúde.

O que fazer diante de uma negativa

Agir com rapidez e organização faz toda a diferença. Recomendo os seguintes passos:

• Exija a negativa por escrito. A operadora é obrigada a fornecer a justificativa formal da recusa;
• Reúna a documentação: relatório e prescrição médica, laudos, exames, carteirinha e comprovantes de pagamento das mensalidades;
• Guarde os protocolos de todos os contatos com o plano;
• Procure um advogado especializado para avaliar a viabilidade de uma ação com pedido de liminar.

A liminar: solução para casos urgentes

Quando há risco à saúde e urgência no tratamento, é possível ingressar com uma ação judicial pedindo uma tutela de urgência (liminar). Em muitos casos, a decisão sai em poucas horas ou dias, obrigando o plano a custear imediatamente o procedimento, sob pena de multa diária.

Esse instrumento é especialmente importante em situações como cirurgias oncológicas, internações em UTI, medicamentos de alto custo e terapias contínuas que não podem ser interrompidas.

E se eu já paguei do meu bolso?

Se você precisou arcar com as despesas diante da negativa, também é possível buscar o reembolso dos valores e, em determinados casos, uma indenização por danos morais, considerando o desgaste causado pela recusa indevida.

Este conteúdo é informativo e não substitui a análise individual do seu caso por um advogado.